Bảo hiểm y tế có chi trả khi khám, chữa bệnh trái tuyến không?

Bảo hiểm y tế có chi trả khi khám, chữa bệnh trái tuyến không? Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tóm tắt câu hỏi:

Cho em hỏi, vợ em mang thai và làm tại công ty vjna duke có tham gia bảo hiểm, bảo hiểm đăng ký khám bệnh tại bệnh viện Củ Chi, nhưng khi sinh em về quê ra bệnh viện huyện Thới Lai xin giấy chuyển vào thẳng cấp cứu tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ. Vậy khi thanh toán viện phí sinh thường là 8 triệu đồng, có hóa đơn đỏ giờ em nộp hóa đơn đỏ cho công ty vậy công ty bảo hiểm có chi trả tiền đó lại cho em không ạ. Em cảm ơn!

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

– Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

2. Giải quyết vấn đề

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

” 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Pháp luật hiện nay quy định người tham gia bảo hiểm y tế được phép khám chữa bệnh trái tuyến bệnh viện quận/huyện trên cả nước mà vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như đi đúng tuyến 

Ngoài ra theo quy định tại khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

” 6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.”

Do đó, sau khi ra viện, vợ bạn có thể yêu cầu cơ quan bảo hiểm thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh bao gồm những hồ sơ sau:

+ Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

+ Giấy ra viện.

+ Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Như vậy, trường hợp của vợ bạn thì nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Củ Chi, nhưng về quê sinh con ra bệnh viện huyện Thới Lai xin giấy chuyển vào thẳng cấp cứu tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ thì vẫn được quyền lợi bảo hiểm y tế như đi khám bệnh đúng tuyến và được thanh toán lại đúng mức hưởng trong phạm vi thẻ bảo hiểm y tế của vợ bạn được hưởng theo quy định của pháp luật.