Cách xác định thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất

Cách xác định thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng quyền lợi thế nào?

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi làm cho công ty và đóng bảo hiểm từ tháng 1/2016 đến nay sang năm thứ 3, công ty tôi năm 2016, 2017 cấp thẻ 6 tháng 1 lần, từ tháng 1/2018 cấp theo luật mới nhưng tôi thấy nội dung ghi trên thẻ "thời hạn 5 năm liên tục đến 2023". Vậy có đúng không và có ảnh hưởng tới quyền lợi của người đóng bảo hiểm không, Xin chân thành cảm ơn.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Cơ sở pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

– Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

– Quyết định số 595/QĐ-BHXH

2. Giải quyết vấn đề

Tham gia bảo hiểm y tế là quyền của mỗi công dân, đồng thời cũng mang lợi ích cho người dân khi đi thăm khám, chữa bệnh. Trên cơ sở đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, người dân có quyền lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phù hợp với mong muốn, thuận tiện cho bản thân; được hưởng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo đối tượng. Ngoài ra, để phát huy lợi ích, đảm bảo quyền lợi và nhằm khuyến khích người dân tham gia bảo hiểm y tế, Nhà nước còn đưa ra chính sách, quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế “5 năm liên tục”. Tuy nhiên, do đây là quy định mới nên nhiều người còn khá lúng túng và chưa biết cách xác định thời điểm tham gia bảo hiểm y tế “5 năm liên tục” và quyền lợi mà mình được hưởng.

Căn cứ theo Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng như sau:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế: 
… 
10. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 … Điều 16 như sau: 

“3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau: 

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; 

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; 

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; 

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”

Đối chiếu quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm người lao động; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày đóng bảo hiểm y tế. Bạn tham gia bảo hiểm y tế từ tháng 1/2016 thì thẻ bảo hiểm y tế của bạn có giá trị sử dụng từ tháng 1/2016. Tuy nhiên, công ty bạn tham gia bảo hiểm y tế và cấp thẻ 6 tháng 1 lần nên giá trị thẻ của bạn có thời hạn trong vòng 6 tháng. Hết 6 tháng bạn được cấp đổi thẻ lại một lần.

Việc xác định thời điểm bạn tham gia bảo hiểm y tế năm năm liên tục căn cứ theo Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

“Điều 5. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế. Thẻ BHYT phản ánh một số thông tin sau đây:

…

d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;”

Theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong việc cấp, phát mẫu thẻ bảo hiểm y tế thì từ ngày 01/01/2016, thẻ bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục được xác định là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

Ví dụ: Bạn tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ ngày 01/01/2016 đến ngày 31/12/2017, thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục ghi trên thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2018 được ghi như sau: “Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2017: 24 tháng”. 

Nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ tháng 1/2016 và không có thời gian gián đoạn tối đa 03 tháng thì thời điểm đủ 5 năm liên tục của bạn là năm 2021. Bạn căn cứ theo quy định trên để xác định thời điểm đủ 5 năm liên tục. Trường hợp thời điểm 5 năm liên tục bị ghi sai trên thẻ bảo hiểm y tế, bạn có thể làm thủ tục cấp đổi lại thẻ mới.

* Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

Hồ sơ xin cấp lai thẻ bảo hiểm y tế theo Khoản 4 Điều 27 Quyết định số 595/QĐ-BHXH bao gồm:

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT ( Mẫu TK1-TS)

– Thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp

– Nơi nộp hồ sơ: Bảo hiểm xã hội cấp quận/ huyện nơi tham gia bảo hiểm y tế

 * Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Việc tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mang lại cho người tham gia nhiều lợi ích trong việc khám, chữa bệnh. Tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

…”

Như vậy, bạn là người lao động, thông thường bạn sẽ được hưởng mức chi phí khám chữa bệnh là 80% thì khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu:

– Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu ( đúng tuyến)

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện tại đang áp dụng là 1.390.000 đồng/ tháng.

Ví dụ. Thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục của bạn là từ tháng 3/2021. Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cộng dồn từ tháng 1/2021 đến tháng 3/2021 là 10 triệu đồng (lớn hơn 6 tháng lương cơ sở) thì khi bạn đi khám chữa bệnh từ tháng 3/2021 đến tháng 12/2021 bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế.