Đi khám bệnh chống phơi nhiễm HIV có được bảo hiểm y tế không?

Đi khám bệnh chống phơi nhiễm HIV có được bảo hiểm y tế không? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến.

Tóm tắt câu hỏi:

Hôm nay (chủ nhật, 4/3/2018), em có đi khám bệnh chống phơi nhiễm HIV trước 72h nhưng bệnh viện không cho hưởng BHYT. Vậy sau khi thanh toán viện phí (khám, xét nghiệm, thuốc) em có được BHYT chi trả lại số tiền kia không. Em khám ở bệnh viện nhiệt đới TP.HCM nhưng nơi đăng ký trên thẻ bảo hiểm của em là ở bệnh viện Triều An. Em xin cám ơn

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 

2. Giải quyết vấn đề

Đối với nhiều người bị nhiễm HIV là căn bệnh cần được điều trị kịp thời để giảm diễn biến xấu mà căn bệnh mang lại thì những bệnh nhân được điều trị đầy đủ hoàn toàn có thể sống đến cuối đời với tuổi thọ rất cao, ngoại trừ những trường hợp mắc bệnh nhưng không tuân thủ điều trị, sống cuộc sống không lành mạnh khiến bệnh xấu đi để lại nhiều hậu quả cho xã hội và gia đình.

Việc trường hợp người nhiễm HIV có thẻ bảo hiểm y tế mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc có bệnh khác kèm theo cũng đã và đang được khám chữa bệnh và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo quy định.

Nếu thẻ bảo hiểm của bố bạn ghi cơ sở khám chữa bệnh là Trạm y tế xã Đức Quang, thuộc tuyến khám chữa bệnh cấp xã nhưng bố bạn lại lên bệnh viện thuộc tuyến tỉnh, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.

Tuy nhiên, không có quy định về việc hưởng bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến nên nếu bố bạn không điều trị nội trú mà điều trị ngoại trú thì không được hưởng.

Căn cứ theo quy định tại khoản 3, 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 22:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22″.

Do đó trong trường hợp của bạn nếu thẻ bảo hiểm y tế của bạn ghi cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện Triều An, thuộc tuyến khám chữa bệnh cấp tỉnh nhưng bạn lại lên bệnh viện thuộc tuyến trung ương, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng mức bảo hiểm là 40% chi phí điều trị nội trú. Tuy nhiên, hiện nay bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương vẫn chưa được thông tuyến nên trong trường hợp của bạn được xác định là trái tuyến.

Tuy nhiên, bạn điều trị ngoại trú trái phép tuyến không thuộc trường hợp cấp cứu và không có giấy chuyển tuyến thì hiện nay pháp luật không có quy định về việc hưởng bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến nên bạn không điều trị nội trú mà điều trị ngoại trú thì không được hưởng. 

Như vậy, bệnh viện Nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí Minh không chi trả cho bạn là đã thực hiện đúng quy định của pháp luật.