Đi khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Đi khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Xác định mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ dưới 6 tuổi khi tự đi khám chữa bệnh.

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi muốn hỏi về bảo hiểm y tế. Tôi và các con tham gia bảo hiểm y tế, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là viện Nam Thăng Long. Vậy xin hỏi tôi và các con nếu đến khám chữa bệnh ban đầu tại viện E hoặc viện 198 thì có được coi là đúng tuyến không? (Theo như tôi tìm hiểu các bệnh viện này cùng cấp với nhau, đều là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Hà Nội. Tuy nhiên hộ khẩu thường trú của tôi chỉ được phép đăng ký tại viện Nam Thăng Long). Các con tôi còn nhỏ, do muốn đúng chuyên môn về nhi, trường hợp khám chữa bệnh ban đầu tại viện nhi thì có được hưởng bảo hiểm không và mức hưởng là bao nhiêu? Tôi xin chân thành cảm ơn quý hội.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014

Thông tư 40/2015/TT-BYT

2. Giải quyết vấn đề:

“Đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?”. Hiện nay, có rất nhiều người đặt câu hỏi như vậy khi người dân sử dụng bảo hiểm ngày càng nhiều, có nhu cầu đi khám chữa bệnh ngày càng tăng. Để đáp ứng thắc mắc trên, đồng thời giải đáp thắc mắc từ phía bạn Dương Gia dựa trên căn cứ pháp lý hướng dẫn vấn đề trên như sau:

Trường hợp của bạn, đăng ký bảo hiểm tại bệnh viện Nam Thăng Long, nay muốn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tại bệnh viện 198 hoặc bệnh viện E, bạn muốn hỏi có được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến hay không? Để xác định 03 bệnh viện trên thuộc tuyến nào, căn cứ theo Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Hướng dẫn Liên ngành số: 3261/HD-YT-BHXH ngày 22/11/2017 Danh sách cơ sở KCB đăng ký ban đầu tuyến Tỉnh, tuyến Trung ương cho thấy 03 bệnh viện này đều là cùng tuyến Trung ương. 

Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Quy định về thông tuyến bệnh viện từ 2016 được hiểu là người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh mà vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến. Theo quy định trên, đi khám chữa bệnh tại bệnh viện khác với bệnh tuyến ban đầu được coi là đúng tuyến khi bệnh viện tuyến ban đầu là bệnh viện tuyến xã hoặc huyện, sau đó bạn có thể đến bệnh viện tuyến xã hoặc huyện khác trong cùng một tỉnh.

Do đó, quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế mới chỉ dừng ở việc thông tuyến huyện mà chưa lên thông tuyến tỉnh và trung ương. Như vậy, không thể áp dụng việc chuyển tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương mà không có giấy chuyển tuyến là đúng tuyến, hình thức này được xác định là đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức chi trả bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến như sau:

“Điều 24. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên, nếu bạn đi khám trái tuyến ở tuyến trung ương bạn chỉ được hưởng ở mức 40% chi phí khi điều trị nội trú. Do đó, bạn nên đi đúng tuyến trung ương nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện Nam Thăng Long để đảm bảo quyền lợi của mình khi đi đúng tuyến, sau đó nếu có thể xin giấy chuyển tuyến đến bệnh viện 198 hoặc E.