Điều kiện để bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến

Điều kiện để bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến. Thủ tục chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tóm tắt câu hỏi:

Dạ tôi muốn hỏi tôi là thương binh 1/4 có hộ khẩu huyện Gia Bình B.N có đăng kí khám bệnh theo bảo hiểm y tế ở quân y viện 110 thuộc địa phận B.N thì tôi dùng thẻ BHYT này đi khám ở tuyến huyện có đúng tuyến không và muốn chuyển lên đa khoa tỉnh thì tuyến huyện có giới thiệu được không hay phải xin chuyển từ viện 110 ạ. Xin cám ơn

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1.Cơ sở pháp lý

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014.

Thông tư 14/2014/TT-BYT 

Thông tư 37/2014/TT-BYT

2.Giải quyết vấn đề 

Chế độ bảo hiểm y tế là chế độ bảo hiểm mà người tham gia khi đi khám chữa bệnh sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể mà mức hưởng của người tham gia bảo hiểm sẽ khác nhau; đặc biệt là các trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến để đảm bảo phần chi phí được trả cần có giấy chuyển tuyến.

Quy định về điều kiện chuyển tuyến căn cứ quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT :

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).”

Căn cứ theo quy định tại Điều 9,Thông tư 37/2014/TT-BYT hướng dẫn khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh thì:

“Điều 9.Thủ tục chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ bảo hiểm y tế:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký;

d) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại phụ lục kèm theo Thông tư này thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết năm dương lịch (ngày 31 tháng 12 năm đó). Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng hết đợt điều trị nội trú đó.”

Theo quy định pháp luật khi tình trạng của bố bạn  tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT thì bố bạn có quyền được chuyển đến bệnh viện có đủ điều kiện hơn để khám chữa bệnh.

Như thông tin bạn cung cấp, bố của bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bênh viện quân y 110 bây giờ bạn muốn chuyển tuyến cho bố bạn lên bệnh viện tuyến trên thì cần phải làm thủ tục xin giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên bạn cần phải tra cứu xem bệnh viện quân y 110 ở Bắc Ninh là bệnh viện tuyến gì? Nếu là bệnh viện tuyến huyện thì bạn có thể khám ở các bệnh viện tuyến huyện. Nếu bạn muốn cho bố bạn khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến Tỉnh thì cần phải có giấy chuyển viện.Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chuyển tuyến là bệnh viện nơi bố bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. 

Nếu bố bạn khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến thì chi phí chi trả khám chữa bệnh sẽ cao hơn căn cứ theo Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến là:

     “3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo             hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy          định tại khoản 5 Điều này: 

     a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

     b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12        năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

     c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày          31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, bố bạn muốn chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến Tỉnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển bố bạn đi.