Điều kiện hưởng chế độ thai sản và hưởng BHYT khi sinh con

Điều kiện hưởng chế độ thai sản và hưởng BHYT khi sinh con. Quy định về mức hưởng khi đi bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến.

Tóm tắt câu hỏi:

Em sắp về quê sinh...mà em đang đi làm công nhân và đóng bảo hiểm xã hội...em ở Quảng Bình vào làm ở Bình Dương em muốn về sinh ở quê.. Liệu em có được hưởng chế độ thai sản không ạ...Em nghe nói bệnh viện ở quê em không nhận bảo hiểm y tế em đóng ở trong này. Em đang phân vân ạ

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1.Căn cứ pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Luật bảo hiểm xã hội 2014 

Quyết định 636/2016/QĐ-BHXH/

2. Giải quyết vấn đề:

Hiện nay, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng nhiều, nhưng dường như rất nhiều người không hiểu rõ quyền lợi của mình được hưởng những gì qua đó. Để có thêm kiến thức pháp lý về vấn đề này, hôm nay chúng tôi xin dựa trên tình huống của bạn để phân tích mặt pháp lý về quyền lợi được hưởng của bảo hiểm y tế qua tình huống thực tế của bạn. Mong rằng nó giúp ích được cho bạn và nhiều người khác giải quyết được vấn đề của mình đang vướng mắc.

Bạn có đóng bảo hiểm y tế ở Bình Dương, bạn muốn về quê là Quảng Bình để sinh con. Trường hợp này của bạn có được hưởng bảo hiểm y tế khi sinh đẻ hay không? Và mức hưởng như thế nào? Trước tiên bạn cần xác định bệnh viên công ty bạn đăng ký cho khám chữa bệnh ban đầu trong Bình Dương là ở bệnh viện tuyến nào? Sau đó bạn xác định bạn chuyển tuyến về quê có giấy chuyển tuyến hợp pháp từ bệnh viện ở Bình Dương về bệnh viện ở Quảng Bình hay không?

– Nếu bạn có giấy chuyển tuyến là bạn đi đúng tuyến, căn cứ theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế: 
… 
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau: 
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo quy định trên, thẻ bảo hiểm y tế của bạn là thẻ bảo hiểm y tế cho người lao động mức hưởng đúng tuyến là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

– Nếu bạn không có giấy chuyển tuyến là bạn đi trái tuyến, căn cứ theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế: 
… 

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau: 
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên, nếu bạn về quê ở Quảng Bình để sinh đẻ bạn chọn bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng của bạn là 60% chi phí điều trị nội trú. Nếu bạn chọn bệnh viện tuyến huyện để điều trị thì mức hưởng của bạn là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Về chế độ thai sản của bạn, điều kiện để hưởng chế độ thai sản căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì điều kiện để được hưởng trợ cấp thai sản khi sinh con là lao động nữ phải đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Hồ sơ được quy định tại Điều 101 Luật bảo hiểm xã hội 2014 và Điều 9 Quyết định 636/QĐ-BHXH/2016 như sau:

+) Sổ bảo hiểm xã hội đã chốt;

+) Giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con (bản sao);

+) Sổ hộ khẩu hoặc giấy tờ tạm trú;

+) Chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước (Bản chính).

Bạn chuẩn bị xong nộp hồ sơ lên phòng Thương binh lao động và xã hội nơi thường trú hoặc tạm trú để được giải quyết chế độ.