Mức hưởng bảo hiểm khi mua bảo hiểm y tế tự nguyện

Mức hưởng bảo hiểm khi mua bảo hiểm y tế tự nguyện. Mua bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình.

Tóm tắt câu hỏi:

Cho tôi hỏi :tôi đi bộ đội được 10 năm từ năm 1990 đến năm 2000 tôi xuất ngũ bây giờ tôi có mua BHYT tự nguyện tôi có được hưởng 100% khi đi khám chữa bệnh hay không? hiện tôi chỉ được hưởng 80% khi đi khám chữa bệnh Mong luật gia giải đáp giúp Tôi xin cám ơn

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý

– Luật  bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung 2014

2. Giải quyết vấn đề

Ai cuộc sống cũng một lần ốm đau, bệnh tật, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nên phải đến bệnh viện, cơ sở khám bệnh để khám và điều trị khi không thể tự mình chữa trị thì chiếc thẻ bảo hiểm y tế là giấy tờ không thể thiếu, nhưng không phải ai cũng biết quyền lợi của mình được hưởng là bao nhiêu khi đi khám chữa bệnh.

Để tránh tình trạng người có bảo hiểm tập trung khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên gây quá tải cho các bệnh viện khu vực này thì hiện nay các bệnh viện đã phân tuyến.

Do thông tin bạn cung cấp không đầy đủ là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bố bạn là gì? nơi đến khám là tuyến nào? Mã số thẻ bảo hiểm y tế của bố bạn là ra sao? Nên chúng tôi chỉ có thể tư vấn dựa trên quy định của pháp luật.

Hiện nay, theo quy định của bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành bộ mã số bảo hiểm y tế thì mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT; đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT phù hợp với yêu cầu quản lý hiện nay và từng bước đáp ứng yêu cầu quản lý bằng công nghệ thông tin. Nếu bố bạn mua thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện theo hình thức hộ gia đình thì theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 2 Quyết định 1314/QĐ-BHXH năm 2014 về mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành như sau:

” d) Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD.”

Do đó, khi bố bạn đi khám bệnh đúng tuyến thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ngoài ra, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 22:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Khi bố bạn đi khám bệnh trái tuyến và điều trị nội trú thì sẽ được hưởng theo quy định trên.

+ Khi bố bạn đi khám bệnh trái tuyến và không điều trị nội trú thì bạn không được hưởng bảo hiểm y tế.

Do đó, phải xác định bệnh viện bố bạn tới khám chữa bệnh là cùng tuyến hay trái tuyến với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế là khác nhau.