Mức hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh không đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tóm tắt câu hỏi:

Hiện tại em tham gia BHYT tại tỉnh Kon Tum , nhưng em về bệnh viện tỉnh Nghệ An để sinh con (sinh mổ vì em bị Basedow) thì em có được hưởng chế độ BHYT không và có cần xin giấy chuyển viện không

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1.Cơ sở pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014;

– Nghị định 105/2014/NĐ-CP.

2.Giải quyết vấn đề:

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế được hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó, tùy thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng mức tương ứng khi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc trường hợp đi đúng tuyến. Tuy nhiên, đối với trường hợp của bạn, vì bạn tham gia bảo hiểm y tế tại Tỉnh KonTum, nhưng muốn đi khám, chữa bệnh tại Tỉnh Nghệ An. Để đảm bảo quyền lợi của bạn khi đi khám, chữa bệnh thì bạn cần phải có giấy chuyển viện để được hưởng đúng mức hưởng của bạn. Còn trường hợp bạn tự ý đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện Tỉnh Nghệ An thì căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

…

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trongphạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, nếu trường hợp bạn đăng ký khám, chữa bệnh tại Tỉnh KonTum và tự ý đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện Tỉnh Nghệ An, không có giấy chuyển viện thì xác định bạn đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Tuy nhiên, nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện Tỉnh Nghệ An thì bạn được hưởng 60% chi phí đến ngày 31 tháng 12 năm 2020. Nếu bạn điều trị ngoại trú thì bạn sẽ không được hưởng 60% chi phí mà phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.