Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Quyền lợi khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi đang phục vụ trong lực lượng Công an nhân dân và được cấp thẻ bảo hiểm mang mã số CA 5 98 7708651032 với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện quốc tế Thái Hòa (Tp. Cao Lãnh, Đồng Tháp) . Do tôi đang mang thai, lại có bệnh tim mạch nên khi đăng ký khám thai, bác sĩ chỉ định cho tôi khám tim mạch bao gồm siêu âm tim, điện tim. Tôi thực hiện đúng theo chỉ định của bác sĩ và không có yêu cầu gì khác nhưng tôi chỉ được bảo hiểm chi trả cho chi phí khám thai còn toàn bộ chi phí khám bệnh liên quan đến tim mạch tôi phải tự thanh toán. Vậy xin hỏi luật sư là Bệnh viện quốc tế Thái Hòa đã thực hiện đúng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm như tôi hay chưa? Rất mong nhận được sự tư vấn từ Luật sư, tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Cơ sở pháp lý

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC

2. Giải quyết vấn đề

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT):

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế“.

Như vậy theo quy định trên thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán một số chi phí khám chữa bệnh; cụ thể sẽ được ban hành kèm theo danh mục và tỉ lệ thanh toán do Bộ trưởng Bộ y tế quy định.

Căn cứ theo quy định tại phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định danh mục các dịch vụ được bảo hiểm y tế chi trả:

“Siêu âm Doppler màu tim/mạch máu: 211.000 đồng

Siêu âm Doppler màu tim + cản âm: 246.000 đồng

Siêu âm tim gắng sức: 576.000 đồng

Siêu âm Doppler màu tim 4 D (3D REAL TIME): 446.000 đồng

Siêu âm Doppler màu tim/mạch máu qua thực quản: 794.000 đồng

Điện tâm đồ: 45.900 đồng

Điện tâm đồ gắng sức: 187.000 đồng”

Như vậy, nếu bạn siêu âm tim và điện tim tim nằm trong những trường hợp trên thì bạn sẽ được hưởng theo phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, mức hưởng phụ thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của bạn.