Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến. Đi sinh con trái tuyến có được hưởng chế độ thai sản không?

Tóm tắt câu hỏi:

Cho cháu hỏi: Cháu ở xã Liên Nghĩa , huyện Văn Giang , tỉnh Hưng Yên cháu dự kiến sinh vào 12/6/2018 . Trước cháu làm bảo hiểm gia đình đăng ký tại bệnh viện Văn Giang. Giờ cháu muốn đăng ký sinh tại bệnh viện Bưu Điện, Hà Nội thì bảo hiểm của cháu là trái tuyến có còn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế cho thai phụ không ạ?

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014

2. Giải quyết vấn đề:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Khi mua bảo hiểm y tế bạn phải đăng ký nơi khám chữa bệnh đầu tiên.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến xã và tương đương:

+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

+ Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

+ Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;

+ Trạm y tế quân – dân y, Phòng khám quân – dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

+ Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;

+ Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;

+ Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

+ Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

+ Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Trung tâm y tế quân – dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân – dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân – dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

+ Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;

+ Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

+ Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;

+ Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

+ Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;+. Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân – dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến trung ương và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này;

+ Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa;

+ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế;

+ Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng phụ thuộc vào hạng bệnh viện mà bạn đi khám bệnh trái tuyến, cụ thể: 

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn làm bảo hiểm gia đình đăng ký tại bệnh viện Văn Giang, giờ bạn muốn đăng ký sinh tại bệnh viện Bưu Điện, Hà Nội. Như vậy trong trường hợp này bạn đang đi trái tuyến, những ngày bạn nằm viện bạn sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.