Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Bị viêm gan C đi khám chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi có bảo hiểm y tế xã hội nơi khám chữa bệnh ba đầu là trạm y tế xã. Hiện nay tôi bị viêm gan C, vậy tôi cần đi khám ở đâu để đc hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, và bị viêm gan C bảo hiểm y tế có thanh toán cho tôi không. Xin được tư vấn giùm ạ.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

Thông tư 40/2014/TT-BYT

Luật bảo hiểm y tế năm 2008

Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014

2. Nội dung tư vấn:

Tham gia bảo hiểm y tế – một chính sách bảo hiểm trong lĩnh vực sức khỏe, người dân đều hiểu rằng họ sẽ được cơ quan bảo hiểm hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế khi họ đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, đi khám ở đâu để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tốt nhất là điều mà nhiều người tham gia bảo hiểm y tế quan tâm. Trường hợp của bạn cũng là trường hợp như vậy. Để giải quyết vấn đề này, cần xem xét các phương diện sau:

Trước hết, theo thông tin, bạn có thẻ bảo hiểm y tế với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã. Hiện nay bạn đang bị viêm gan C. Có thể thấy, đối với việc điều trị viêm gan C có được thanh toán tiền bảo hiểm y tế hay không thì còn phụ thuộc vào việc bạn đi khám, chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến, loại thuốc điều trị, điều trị ngoại trú hay nội trú. Tuy nhiên, nếu căn cứ vào phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ y tế về việc ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì có quy định quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán điều trị viêm gan C theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, trong đó đối với thuốc Pegylated interferon (peginterferon) alpha (2a hoặc 2b) được chi trả 30% chi phí thuốc, còn Interferon (alpha) được thanh toán 50 % chi phí thuốc. Do vậy, có thể thấy, trong quy định của pháp luật hiện hành, trong các nhóm thuốc điều trị viêm gan C, hiện nay chỉ có thuốc Pegylated interferon (peginterferon) alpha (2a hoặc 2b) và thuốc Interferon (alpha) được thanh toán chi bảo hiểm y tế, các loại thuốc điều trị viêm gan C khác chưa được hỗ trợ thanh toán bảo hiểm y tế.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế khi bạn đi khám, chữa bệnh, điều trị viêm gan C, như đã phân tích, phụ thuộc vào việc bạn đi khám trái tuyến hay đúng tuyến, điều trị nội trú hay ngoại trú mà có sự xác định cụ thể. Cụ thể:

• Trường hợp bạn đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, khi bạn đang có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã thì bạn sẽ được xác định đi khám đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

– Bạn đi khám tại đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn – ở đây là trạm y tế xã.

– Bạn đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh.

– Bạn đi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II, và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện tuyến huyện không có khoa y học cổ truyền) mà có giấy chuyển tuyến hợp lệ từ trung tâm y tế xã – nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu chuyển đến.

– Trường hợp bạn được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào mà được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận xác nhận tình trạng cấp cứu và ghi hồ sơ, bệnh án.

Khi bạn đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng với mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Trong đó, mức hưởng bảo hiểm y tế theo thẻ bảo hiểm y tế được xác định dựa trên việc bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào. Cụ thể, theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế theo thẻ bảo hiểm y tế được xác định như sau:

 – Bạn sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu bạn được cấp phát thẻ bảo hiểm y tế theo một trong các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hoặc thuộc trường hợp sau:

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; 

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; 

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; 

Bạn đi khám, chữa bệnh mà có chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

Hoặc bạn thuộc trường hợp đã có thời gian tham gia  bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp bạn tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

– Bạn sẽ được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng (mà không phải là cha mẹ đẻ, vợ chồng, con của luật sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– Bạn sẽ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác.

Xem xét trong trường hợp của bạn, bạn có thẻ bảo hiểm y tế với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã, nhưng trong thông tin bạn không nói rõ, bạn thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, là hộ gia đình, là người có công với cách mạng…. Do vậy, khi xác định mức hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, bạn cần căn cứ vào mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, từ đó xác định được mức thanh toán bảo hiểm y tế của mình. Theo đó, về mặt nguyên tắc khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, bạn được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế phù hợp với mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.

• Trường hợp bạn đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến:

Như đã phân tích, theo thông tin, bạn có thẻ bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế cấp xã. Do vậy, nếu bạn tự đi khám ở một cơ sở y tế khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu mà không thuộc một trong các trường hợp được xác định là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được trích dẫn ở trên thì trường hợp này, bạn được hưởng bảo hiểm y tế với mức hưởng trái tuyến. Cụ thể tại khoản 3, khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định về mức hưởng trái tuyến như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế.

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
…”.

Căn cứ theo quy định tại khoản 3, khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 được trích dẫn ở trên thì khi bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã và bạn tự đi khám trái tuyến thì bạn vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế nếu đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. Nếu bạn đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì bạn chỉ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế nếu có điều trị nội trú, còn trường hợp bạn chỉ đi khám, điều trị ngoại trú thì sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Như vậy, qua phân tích ở trên, việc đi khám, chữa trị bệnh viêm gan C vẫn có thể được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào còn phụ thuộc vào việc bạn đi khám đúng tuyến hay trái tuyến, điều trị nội trú hay ngoại trú và việc bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào. Do thông tin không nêu rõ, nên bạn cần căn cứ vào tình hình thực tế để xác định.