Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến như thế nào? Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Tóm tắt câu hỏi:

Em chào anh chị, em là sinh viên đang học tập ở Hà Nội, em có làm bảo hiểm y tế theo trường ( bảo hiểm đăng ký tại bệnh viện dệt may 454 minh khai) Gần đây em muốn đi cắt amydan nhưng em muốn cắt tại quê ( Ninh Bình ) em muốn hỏi là bảo hiểm của em có dùng được tại ninh bình không? Và nếu được thì sẽ được hỗ trợ bao nhiêu % viện phí ạ? Em cảm ơn.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

2. Giải quyết vấn đề:

Với sự phát triển không ngừng của xã hội hiện nay, nhu cầu đáp ứng về các chế độ ưu đãi trong quá trình khám chữa bệnh tại các bệnh viện của người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tăng cao. Nhưng, dường như người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế vẫn bị hạn chế về mặt thủ tục khi sử dụng thẻ, bạn là một trường hợp điển hình. Nắm bắt được nhu cầu này, Dương Gia xin phép được góp ý cho bạn để bạn có thông tin xử lý vấn đề của mình như sau:

Bệnh viện bạn đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu là bệnh viện dệt may 454 Minh Khai, căn cứ theo phụ lục số 02 Ban hành kèm theo Hướng dẫn Liên ngành số: 3261/HD-YT-BHXH ngày 22/11/2017 bệnh viện này thuộc tuyến thành phố, trung ương. Bạn muốn về quê mình tại Ninh Bình để cắt amydan, như vậy đây là đang đi khác tuyến, để đúng tuyến cần có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện dệt may 454 Minh Khai về cho bệnh viện ở quê bạn ở Ninh Bình nơi mà bạn đang muốn cắt amydan.

– Nếu bạn có giấy chuyển tuyến là bạn đi đúng tuyến, căn cứ theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế: 
… 
15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau: 
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo quy định trên, thẻ bảo hiểm y tế của bạn là thẻ bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên mức hưởng đúng tuyến là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

– Nếu bạn không có giấy chuyển tuyến là bạn đi không đúng tuyến, căn cứ theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế: 
… 

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau: 
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên, nếu bạn về quê ở Ninh Bình để điều trị bạn chọn bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng của bạn là 60% chi phí điều trị nội trú. Nếu bạn chọn bệnh viện tuyến huyện để điều trị thì mức hưởng của bạn là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.