Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến

Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến? Quy định mức hưởng bảo hiểm y tế.

Tóm tắt câu hỏi:

Em làm việc tại 1 công ty ở Bắc Ninh, nhưng quê ở Nghệ An. Em đóng BHXH và được công ty phát thẻ BHXH để đi khám bệnh, nơi khám bệnh ghi trong thẻ là bệnh viện huyện tại Bắc Ninh, nhưng nay em về quê và bị bệnh, có nhu cầu đi khám tại bệnh viện huyện tại Nghệ An, Vậy cho em hỏi là, em có thể sử dụng thẻ bảo hiểm công ty để đi khám ở huyện nhà không ạ? và nếu được thì em sẽ được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm ạ.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý:

Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014

2. Giải quyết vấn đề:

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi 2014 quy định mức hưởng như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn là người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc ở công ty nên mức hưởng của bạn là 80% theo điểm đ khoản 1 Điều 22 nêu trên, tuy nhiên bạn có đăng ký bảo hiểm y tế ở bệnh viện huyện tại Bắc Ninh, nay bạn có nhu cầu đi khám bệnh, chữa bệnh ở bệnh viện huyện của Tỉnh Nghệ An nên căn cứ theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên thì khi bạn đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức hưởng như sau:

+ 100% khi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;

+ 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh

+ 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

Như vậy, khi bạn đi khám chữa bệnh không đúng tuyến ở bệnh viện huyện Tỉnh Nghệ An thì bạn sẽ được hưởng 100% của mức hưởng bảo hiểm y tế. Bạn lưu ý, nếu bạn khám ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương ở Tỉnh Nghệ An thì bạn phải điều trị nội trú thì mới được hưởng mức BHYT 60% hoặc 40% nêu trên.