Quy định về việc khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến. Đi khám chữa bệnh trái tuyến được chi trả tiền bảo hiểm như thế nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi muốn hỏi về bảo hiểm y tế. Tôi và các con tham gia bảo hiểm y tế, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là viện Nam Thăng Long. Vậy xin hỏi tôi và các con nếu đến khám chữa bệnh ban đầu tại viện E hoặc viện 198 thì có được coi là đúng tuyến không? (Theo như tôi tìm hiểu các bệnh viện này cùng cấp với nhau, đều là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Hà Nội. Tuy nhiên hộ khẩu thường trú của tôi chỉ được phép đăng ký tại viện Nam Thăng Long). Các con tôi còn nhỏ, do muốn đúng chuyên môn về nhi, trường hợp khám chữa bệnh ban đầu tại viện nhi thì có được hưởng bảo hiểm không và mức hưởng là bao nhiêu? Tôi xin chân thành cảm ơn quý hội.
Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
1. Căn cứ pháp lý:
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014
2. Nội dung tư vấn:
Bảo hiểm y tế là một trong những hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, trong đó người tham gia bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế phụ thuộc vào đối tượng, vào hành vi của đi khám, chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến của người tham gia bảo hiểm. Trong trường hợp của bạn, dựa theo thông tin bạn cung cấp, bạn và các con của bạn tham gia bảo hiểm y tế, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện Nam Thăng Long. Để xác định việc bạn và các con bạn đến khám tại Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 có được xác định là đúng tuyến hay không và mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định ra sao cần xem xét các phương diện sau:
Thứ nhất, về việc bạn và các con của mình đi khám lần đầu tại Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 có được xác định là đúng tuyến hay không.
Hiện nay, căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Trường hợp cấp cứu:
- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
- Người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị, hoặc chuyển về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sau giai đoạn điều trị cấp cứu.
– Trường hợp người bệnh phát hiện hoặc phát sinh bệnh khác ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến vẫn thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
– Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh ở địa phương khác tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế khi họ đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng ở địa phương đó. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Xem xét trong trường hợp của bạn, bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu theo thẻ Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nam Thăng Long, và hiện nay dự định đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8. Có thể thấy, căn cứ theo Hướng dẫn 2584/HD-YT-BHXH ngày 19 tháng 11 năm 2015 Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu năm 2016 trên địa bàn Thành phố Hà Nội và quy định tại Điều 4, 5, 6 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì Bệnh viện Nam Thăng Long được xác định là bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố còn Bệnh viện 19-8 và Bệnh viện E là bệnh viện tuyến trung ương.
Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được trích dẫn ở trên thì khi bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế là Bệnh viện Nam Thăng Long – bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố thì việc bạn đi đến khám, chữa bệnh tại Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 được xác định là đúng tuyến khi thuộc vào một trong các trường hợp sau:
Trường hợp đi khám, chữa bệnh và có giấy chuyển tuyến phù hợp quy định của pháp luật.
Trường hợp đi khám, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu và được y sĩ, bác sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Nếu không thuộc các trường hợp được xác định nêu trên thì khi bạn đăng ký bảo hiểm y tế ở nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện Nam Thăng Long mà bạn tự đi khám, chữa bệnh ở Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 thì bạn chỉ được hưởng với mức hưởng trái tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014. Cụ thể:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
…
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.“
Xem xét trong trường hợp của bạn, bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở Bệnh viện Nam Thăng Long, nhưng dự định đi khám ở Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 – những bệnh viện tuyến trung ương. Do vậy, trường hợp bạn tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến nhưng không thuộc trường hợp cấp cứu và được bác sĩ tiếp nhận điều trị xác nhận là cấp cứu trên hồ sơ, bệnh án hoặc không thuộc trường hợp có giấy chuyển tuyến hợp lệ theo quy định của pháp luật thì căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 được trích dẫn ở trên, thì bạn sẽ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng theo thẻ Bảo hiểm y tế của bạn.
Như vậy, qua phân tích nêu trên, việc bạn đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ Bảo hiểm y tế là Bệnh viện Nam Thăng Long, nhưng đi khám, chữa bệnh ở Bệnh viện E hoặc Bệnh viện 19-8 có được xác định là đúng tuyến hay không và được thanh toán bảo hiểm với mức hưởng như thế nào phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Bạn cần căn cứ vào tình hình thực tế để xác định cụ thể.
Bạn cũng có thể tham khảo thêm thông tin các dịch vụ tư vấn về bảo hiểm xã hội của chúng tôi:
- Tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến miễn phí qua điện thoại
- Luật sư tư vấn pháp luật về BHXH - BHYT qua email, bằng văn bản
- Luật sư tư vấn luật BHXH tại văn phòng và tại nơi khách hàng yêu cầu
- Các dịch vụ Luật sư tư vấn - tranh tụng uy tín khác của Luật Dương Gia!
Trân trọng cám ơn!