Thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến. Khám trái tuyến có được chi trả bảo hiểm không?

Tóm tắt câu hỏi:

Xin chào luật sư. Tôi là giáo viên nên tôi được hưởng BHYT. Vừa qua tôi có bệnh nên đi khám tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bảo hiểm tôi được cấp tại trường ở thị xã Tân Uyên tỉnh Bình Dương. Trong quá trình đi khám tôi lên trực tiếp bệnh viện đại học Y Dược luôn không có giấy chuyển viện gì. Bệnh viện xuất hóa đơn đỏ yêu cầu tôi về thanh toán với bên bảo hiểm. Không biết giờ trường hợp của tôi như thế có được hưởng BHYT không và tôi phải gặp ai để giải quyết vấn đề này ạ. Xin chân thành cảm ơn phía luật sư tư vấn. Tôi rất mong nhận được câu trả lời của luật sư.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1,Cơ sở pháp lý:

-Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

– Thông tư 40/2015/TT-BYT

2.Giải quyết vấn đề:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Khi mua bảo hiểm y tế bạn phải đăng ký nơi khám, chữa bệnh đầu tiên.Người tham gia bảo hiểm y tế được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (sau đây gọi tắt là khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 3 và Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến xã và tương đương

+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

+ Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

+ Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;

+ Trạm y tế quân – dân y, Phòng khám quân – dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

+ Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;

+ Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;

+ Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

+ Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

+ Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Trung tâm y tế quân – dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân – dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân – dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

+ Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;

+ Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

+ Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;+. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

+ Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

+ Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân – dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

– Cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến trung ương và tương đương

+ Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, trừ các bệnh viện quy định tại Khoản 3 Điều này;

+ Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa;

+ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế;

+ Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn đi khám tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bảo hiểm của bạn được cấp tại trường ở thị xã Tân Uyên tỉnh Bình Dương. Trong quá trình đi khám bạn lên trực tiếp bệnh viện đại học Y Dược luôn không có giấy chuyển viện. Như vậy với trường hợp của bạn đang đi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, điều trị trái tuyến chỉ được hưởng chi trả trong trường hợp điều trị nội trú với mức chi trả là 40%. Bạn chỉ đi khám bệnh, do đó bạn không thể được chi trả bảo hiểm trong trường hợp này.