Thanh toán tiền viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở khi khám, chữa bệnh trái tuyến có được hoàn lại?

Thanh toán tiền viện phí vượt quá 6 tháng lương cơ sở khi khám, chữa bệnh trái tuyến có được hoàn lại? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh.

Tóm tắt câu hỏi:

Trường hợp ba tôi khám chữa bệnh vượt tuyến mà vượt mức lương cơ sở có được thanh toán lại không? Thủ tục làm như thế nào?

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý

– Thông tư số 14/2014/TT-BYT

-Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

2. Giải quyết vấn đề

Do bạn cung cấp đầy đủ thông tin là bố bạn khám bệnh vượt tuyến có giấy chuyển tuyến hay thuộc trường hợp cấp cứu hay không? Nên chúng tôi sẽ chia ra làm hai trường hợp:

Trường hợp thứ nhất là ba bạn khám bệnh vượt tuyến nhưng trái tuyến thì ba bạn sẽ không được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi vượt mức lương cơ sở theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

” 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 22:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Khi ba bạn khám chữa bệnh vượt tuyến không đúng tuyến thì ba bạn đã thuộc đối tượng khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến. Do đó, ba bạn chỉ được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh tùy theo mức hưởng theo quy định trên.

Khi ba bạn điều trị ngoại trú khi khám bệnh vượt tuyến thì ba bạn sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh.

Trường hợp ba bạn nếu khi đi khám bệnh vượt tuyến nhưng đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo hướng dẫn tại điểm a khoản 1 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT thì sẽ được tính là trường hợp khám bệnh đúng tuyến.

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm xã hội như sau:

” c, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Trường hợp ba bạn khám chữa bệnh vượt tuyến nhưng đúng tuyến và ba bạn đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi vượt mức lương cơ sở theo quy định của pháp luật.

Thủ tục để thanh toán lại khi chi phí khám chữa bệnh khi vượt quá mức lương cơ sở thì ba bạn cần nộp những giấy tờ như sau:

+ Thẻ bảo hiểm y tế có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục hoặc xác nhận tham gia 05 năm liên tục và các giấy tờ tùy thân có ảnh bản sao.

+ Bản chính hóa đơn viện phí

Ba bạn sẽ nộp lên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện để được giải quyết chế độ theo quy định của pháp luật.