Trách nhiệm đóng tiền tạm ứng viện phí khi hưởng bảo hiểm y tế

Trách nhiệm đóng tiền tạm ứng viện phí khi hưởng bảo hiểm y tế. Có bảo hiểm y tế khi phẫu thuật có phải tạm ứng viện phí không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư! Cho em xin phép làm phiền Luật sư chút ạ. Chuyện là bây giờ em đang làm thủ tục phẫu thuật tai, trong BHYT của em là diện được hưởng 100% nhưng bên bệnh viện nói em vẫn phải đóng tiền ít nhất là 3tr trước khi mổ, và đóng làm một số xét nghiệm nữa phải đóng nữa . Em đang không biết là cuộc mổ của em sao BHYT không thanh toán hay sao? Hay như nào? Rất mong đc Luật sư làm sáng tỏ ạ. E cảm ơn Luật sư.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1.Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm xã hội 2014

Chỉ thị 06/CT-BYT ngày 29/3/2016

2.Giải quyết vấn đề:

Tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

– Khi khám chữa bệnh đúng quy định, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh đúng tuyến  người bệnh sẽ được hương 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng:

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

-Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ trường hợp thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– Đối với các đối tượng khác sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

 Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật tai đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyếnTrường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày từ ngày mùng 1 tháng 07 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Đối với vấn đề mức đóng bảo hiểm y tế, bạn cần phải căn cứ vào quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 để xác định từng trường hợp sẽ có những mức đóng khác nhau

Đối với vấn đề tạm ứng viện phí thì từ thời điểm 2016, để giảm thủ tục hành chính và tăng chất lượng khám chữa bệnh, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 06/CT-BYT ngày 29/3/2016, yêu cầu các bệnh viện không thu tạm ứng của người bệnh có BHYT.

“5. Không thu tiền tạm ứng đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, không thu thêm các chi phí đã kết cấu trong giá của dịch vụ, trừ các chi phí chưa tính vào giá dịch vụ và phần đồng chi trả của người bệnh có bảo hiểm y tế theo quy định hoặc phần chênh lệch giữa giá thanh toán với cơ quan Bảo hiểm Xã hội và giá khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu”.

Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 23/4/2013 Bộ Y tế đã quy định rõ các bệnh viện phải đơn giản hóa thủ tục liên quan đến chi trả và đồng chi trả viện phí, tránh nộp viện phí nhiều lần. Bệnh viện chỉ thu tiền tạm ứng đối với những trường hợp người bệnh vượt tuyến, trái tuyến, người bệnh có nguyện vọng khám, chữa bệnh theo yêu cầu (theo quy định cụ thể của bệnh viện).

Như vậy đối với trường hợp của bạn, nếu như bạn khám, chữa bệnh vượt tuyến trái tuyến, có nguyện vọng khám chữa bệnh theo yêu cầu thì bạn sẽ phải đóng tiền tạm ứng viện phí theo quy định của thể của bệnh viện. Những trường hợp còn lại bạn sẽ không phải đóng tiền tạm ứng viện phí.