Tư vấn điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Luật sư. Con là sinh viên đang học tập tại TPHCM, BHYT của con đăng kí ban đầu tại bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức, nay con cần sử dụng BHYT này để điều trị (cụ thể là mổ tiểu phẫu ) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Như vậy, trong trường hợp này, có bị xem là trái tuyến không và con có được BHYT chi trả hay không ạ? Con cảm ơn ạ!
Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
1. Căn cứ pháp lý:
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
2. Giải quyết vấn đề:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Căn cứ theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22.”
Do đó, hiện nay mới chỉ thông tuyến bệnh viện tuyến quận/huyện, tức là khi con bạn đi khám tại các cơ sở tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh thì được xem như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến và được bảo đảm quyền lợi khi đi khám, chữa bệnh. Còn đối với bệnh viện tuyến quận/huyện và tuyến trung ương chưa được thông tuyến.
Trường hợp của con bạn ban đầu tại bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức, nay con bạn cần sử dụng BHYT này để điều trị (cụ thể là mổ tiểu phẫu) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nếu có giấy chuyển tuyến thì sẽ được đảm bảo quyền lợi trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Còn nếu không thuộc trường hợp trên thì theo Công văn số 40/BHXH-CST ngày 05 tháng 3 năm 2018 của thành phố Hồ Chí Minh kèm theo danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thì bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức là thuộc bệnh viện tuyến quận/huyện và bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh thuộc bệnh viện tuyến trung ương.
Do đó, con bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức mà tự đi khám bệnh tại bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh thì được coi như trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến và mức quyền lợi được hưởng là 40% của mức quyền lợi cao nhất chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú, còn nếu điều trị ngoại trú thì con bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Bạn cũng có thể tham khảo thêm thông tin các dịch vụ tư vấn về bảo hiểm xã hội của chúng tôi:
- Tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến miễn phí qua điện thoại
- Luật sư tư vấn pháp luật về BHXH - BHYT qua email, bằng văn bản
- Luật sư tư vấn luật BHXH tại văn phòng và tại nơi khách hàng yêu cầu
- Các dịch vụ Luật sư tư vấn - tranh tụng uy tín khác của Luật Dương Gia!
Trân trọng cám ơn!