Tư vấn mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tư vấn mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế.

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi hiện là công nhân viên chức tại một ngân hàng, đăng ký bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn (mức hưởng BHYT: 80%), nhưng dự định khám thai và sinh con tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM. Vậy mức bảo hiểm tôi được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến tại BV Nhân Dân Gia Định là bao nhiêu phần trăm? Quý cty vui lòng tư vấn giúp tôi. Trân trọng cảm ơn.

Câu hỏi được biên tập và đăng tải bởi Bộ phận tư vấn về pháp luật bảo hiểm xã hội – Phòng trợ giúp pháp lý trực tuyến miễn phí của Công ty Luật TNHH Dương Gia.

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Căn cứ pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

2. Giải quyết vấn đề

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được xem đi đúng tuyến. Khi đi đúng tuyến, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế. 

Khi đi khám không đúng tuyến thì theo quy định tại khoản 3, khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức bảo hiểm y tế như sau:

” 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22″.

Hiện nay, trên cả nước chỉ mới thông tuyến huyện, còn trường hợp của bạn thì đăng ký bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, nhưng dự định khám thai và sinh con tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh đều thuộc tuyến tỉnh mà theo quy định của pháp luật  từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 mới thông tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước; 

Như vậy, nếu thẻ bảo hiểm của bạn ghi cơ sở khám chữa bệnh là Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn , thuộc tuyến khám chữa bệnh cấp tỉnh nhưng bạn lại lên bệnh viện cũng  thuộc tuyến tỉnh là Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.